DIAGNOSI E PREVENZIONE

I test diagnostici, a cosa servono

L’identificazione dei pazienti infetti mediante test diagnostici ed il rapido isolamento in quarantena sono pilastri fondamentali per la riduzione dei contagi e il contenimento della pandemia.

L’esecuzione dei tamponi e test sierologici è indispensabile per la diagnosi della malattia. I test diagnostici hanno l’obiettivo di identificare solo la presenza del virus (ma non la sua carica) mediante un tampone nasofaringeo, oppure tracciare mediante test sierologico la risposta del sistema immunitario che avviene in due fasi successivamente al contatto con il virus. L’organismo reagisce dapprima con la comparsa di anticorpi (detti Immunoglobuline).  di tipo IgM (per la risposta rapida) e successivamente con gli anticorpi IgG che persisteranno forse per tutta la vita, possibilmente conferendo un grado (variabile) di immunità verso il medesimo agente patogeno.

La diagnosi di infezione con SARS-CoV-2 si basa attualmente sulla presenza del virus in tamponi nasofaringei. In assenza di indicazioni precise e condivise a livello internazionale, i tamponi vengono effettuati con modalità diverse; test spot (a campione) o test su settori estesi di popolazione. In Italia i tamponi sono stati effettuati in presenza di sintomatologia (febbre >37.5) in individui con una storia suggestiva di esposizione al virus. Tuttavia l’allargamento dei test diagnostici ai possibili contatti asintomatici è apparsa essere una misura potente di contenimento, per esempio nell’esperienza della Corea del Sud. Si comprende che tale misura potrebbe evitare che le persone asintomatiche, ignare di aver contratto l’infezione, continuino a circolare in modo indisturbato per almeno 2-3 giorni prima dei sintomi, o anche di più, se non ne hanno. In base ai dati disponibili, circa l’80% dei contagiati sono infatti pazienti che hanno delle manifestazioni cliniche lievi/moderate di cui molti sono asintomatici.

App per la tracciatura dei contagi

In Germania ed in Corea del Sud sono stati fatti fin da subito moltissimi tamponi combinati con strumenti per tracciare i contatti con i contagiati attraverso App che raccolgono dati personali e tracciano il movimento degli individui. In Cina, le App che permettono alle persone di circolare durante il lockdown, sono divenute una parte integrante della gestione dell’epidemia da parte delle autorità. In Corea sono stati pubblicati sui social media i nomi delle persone che avevano contratto il virus e tracciati gli spostamenti anche attraverso gli smartphones. (Sulla risposta in Asia, leggi: “Cina, parla il cardiochirurgo Massimo Lemma”)

Purtroppo, l’Italia non ha applicato queste misure tempestivamente; inoltre sussistono forti limitazioni sulla privacy che impediscono di agire tempestivamente ed in modo diffuso con strumenti per la tracciatura dei contagi. Infatti in Italia, l’applicazione della App Immuni, verrà effettuata solo su base volontaria e non ci sarà geolocalizzazione. Non vi sarà nessuna restrizione per chi non la utilizza, e i dati saranno cancellati entro il 31 dicembre 2020. La bozza di decreto è disponibile online: “Misure urgenti per la funzionalità dei sistemi di intercettazioni di conversazioni e comunicazioni, ulteriori misure urgenti in materia di ordinamento penitenziario, nonché disposizioni integrative e di coordinamento in materia di giustizia civile, amministrativa e contabile, e disposizioni urgenti in materia di tutela dei dati personali nel tracciamento dei contatti”.

Milano for Covid ha approfondito gli aspetti legali riguardanti l’utilizzo della APP in Italia. Le considerazioni svolte sulla normativa vigente in tema di diritto alla salute e sul diritto alla privacy, diritti fondamentali dell’individuo, portano alla conclusione che, in presenza di determinate condizioni, vi possa essere una compressione del diritto alla riservatezza al fine di dare prevalenza all’interesse generale della protezione della salute pubblica. [Per approfondire: Aspetti Legali, Privacy]

Va sottolineato come l’efficacia e la legittimità di una APP per il contenimento e il monitoraggio del virus dipendano: (i) dalla possibilità – ad oggi incerta – di disporre di dati sanitari veritieri ed affidabili (i.e. i dati diagnostici di positività o di negatività risultanti dai tamponi e dai test sierologici), (ii) dalla sua diffusione in misura prossima al 100%. Rilevante poi risulta essere il diritto degli interessati: (i) alla validazione del dato sanitario e alla garanzia della sua inalterabilità durante tutto il suo trattamento, (ii) alla possibilità di essere sottoposti a test successivi al primo al fine di verificare la cessazione dell’eventuale stato di positività.

Test a Confronto

La differenza tra tampone faringeo e test sierologico sta nel fatto che col tampone vai a verificare la presenza del virus. Questo può produrre risultati “falsi negativI” in quanto, detto in parole povere, si può avere un tampone che è negativo oggi alle 4 ma alle 4:05 entri in contatto con il virus e il tampone si positivizza. Per quanto riguarda il test sierologico, invece, gli anticorpi saranno presenti nel sangue presumibilmente per molti anni. Il tampone è una fotografia della situazione in un attimo definito nel tempo, il test sierologico è un film che ricapitola la storia di un individuo.

Tabella. Test Molecolare (Tamponi) e Test Sierologici (Anticorpali) a confronto

Tipologia di AnalisiTestSpecificheLimiti e Osservazioni
ANALISI MOLECOLARETamponiIl test diagnostico di riferimento è basato su un saggio di real-time RT-PCR che consiste in un’amplificazione del genoma. È il metodo più affidabile per rilevare anche concentrazioni molto basse dell’RNA virale. È sufficiente eseguire la raccolta di un campione biologico prelevandolo preferibilmente dalle basse vie respiratorie (campioni di espettorato, aspirato endo-tracheale o lavaggio bronco-alveolare).E’ un test rapido il  cui esito potrebbe essere falsamente negativo se eseguito ad esempio in una fase precoce, in cui il virus non ha avuto il tempo di replicarsi. Dunque, su un sospetto caso di malattia (in base ai sintomi) è necessario ripetere il prelievo in un momento successivo e in siti diversi del tratto respiratorio..
TEST SERIOLOGICIRicerca Degli AnticorpiI test per la ricerca degli anticorpi di classe IgG e IgM sono test cromatografici immunodosaggio per il rilevamento qualitativo di anticorpi anti-SARS-CoV-2 IgG e IgM nel sangue o nei campioni di siero o plasma.Sono test rapidi, , caratterizzati da diverse  soglie di sensibilità e specificità il cui risultato dipende anche dal momento di esecuzione..

Per quanto riguarda screening e test sulla popolazione, esistono due macro famiglie di test.

  • Tamponi. Ricercano l’RNA e quindi indicano se la persona è infetta in quel precio momento. I test possono dare falsi negativi (si stima fino al 30%) o perché il tampone non è stato fatto accuratamente o perché il virus è nei polmoni, dove non è accessibile mediante il solo tampone oro-faringeo.
  • Test sierologico. Ricerca degli anticorpi (IgM e IgG) che si creano successivamente all’infezione e indicano se la persona è stata infettata in passato e ha sviluppato gli anticorpi. Si stima che l’IgM abbia un picco a 9 giorni dall’insorgere dell’infezione e l’IgG a 11 giorni (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.06.20031856v1).  Il test sierologico è semplice da effettuare (simile a un test di gravidanza, con la comparsa o meno di due bande, una per IgM ed un’altra per IgG, in pochi minuti).

Nella fase attuale, si stanno validando i dati di performance dei diversi kit disponibili. La Regione Lombardia sta valutando quali test utilizzare tra più di 100 attualmente disponibili.

Ministero della Salute, regole per i test

Il 3 aprile il Ministero della Salute ha emanato una circolare che fornisce l’aggiornamento delle indicazioni sui test diagnostici e sui criteri da adottare nella determinazione delle priorità per effettuare tamponi e diagnosi sierologica, seguendo le raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e della Commissione europea (EUCOMM).

La diagnosi molecolare per casi di infezione da SARS-CoV-2 va eseguita presso i laboratori di riferimento regionali e laboratori aggiuntivi individuati dalle regioni secondo le modalità concordate con il Laboratorio di Riferimento Nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità.

  • È necessario identificare priorità di esecuzione dei test diagnostici per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili (non sempre sufficienti) e alleviare la pressione sui laboratori designati per le analisi.
  • È inoltre fondamentale garantire che i laboratori siano in grado di mantenere la loro capacità di analisi e sorveglianza di altre patologie.

Messaggi chiave del Ministero

  • L’identificazione dell’RNA virale mediante RT-PCR resta il test di elezione per la diagnosi.
  • I test rapidi potrebbero essere utili in alcuni casi specifici, mentre ad oggi i test sierologici non sono indicati per la diagnosi di infezione in atto.
  • Vengono elencate le categorie con priorità per l’esecuzione dei tamponi.
  • Si elencano i test approvati e le aziende produttrici, oltre ai laboratori di riferimento (oltre 150 in tutta Italia) identificati nelle diverse regioni e province autonome.

La circolare in dettaglio

  • Contenuti principali della Circolare del Ministero della Salute del 3 Aprile 2020
  • “Gli approcci diagnostici al momento tecnicamente più vantaggiosi, attendibili e disponibili rimangono quelli basati sul rilevamento del virus in secrezioni respiratorie attraverso metodi di RT-PCR per amplificazione di geni virali espressi durante l’infezione da SARS-CoV-2.
  • “I test molecolari rapidi CE-IVD e/o EUA/FDA (Point of Care tests, POCT) basati sulla rilevazione dei geni virali direttamente nelle secrezioni respiratorie che permetterebbero di ottenere risultati in tempi brevi. Secondo il CTS, questi test, in grado attualmente di processare peraltro solo pochi campioni contemporaneamente, potrebbero essere utili nei casi in cui la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 assuma carattere di urgenza”.
  • “La diagnosi molecolare per casi di infezione da SARS-CoV-2 va eseguita presso i laboratori di riferimento regionali e laboratori aggiuntivi individuati dalle regioni secondo le modalità concordate con il Laboratorio di Riferimento Nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità”
  • “I test sierologici sono molto importanti nella ricerca e nella valutazione epidemiologica della circolazione virale. Diversamente, come attualmente anche l’OMS raccomanda, per il loro uso nell’attività diagnostica d’infezione in atto da SARS-CoV-2, necessitano di ulteriori evidenze sulle loro performance e utilità operativa”.

 Chi deve fare il test

  • “Casi clinici sintomatici/paucisintomatici e contatti a rischio familiari e/o residenziali sintomatici, focalizzando l’identificazione dei contatti a rischio nelle 48 ore precedenti all’inizio della sintomatologia del caso positivo o clinicamente sospetto”.
  • “Operatori sanitari e assimilati a maggior rischio, sulla base di una sua definizione operata dalle aziende sanitarie, tenute ad effettuarla quali datori di lavoro”.
  • “Qualora in aree con diffusa trasmissione di COVID-19 la capacità di laboratorio non consenta di effettuare le analisi diagnostiche previste dalla circolare n. 9774 del 20 marzo 2020, andrà valutata la possibilità di ampliare ulteriormente il numero di laboratori aggiuntivi identificati dalle Regioni/PA e coordinati dai laboratori di riferimento regionali, considerando la possibilità di utilizzare laboratori mobili o drive-in clinics”.
  • “Nelle aree in cui vi è ancora una limitata trasmissione di SARS-CoV-2, se si dispone di risorse sufficienti, effettuare test diagnostici in tutti i pazienti con infezione respiratoria”.

Criteri di priorità

I criteri di priorità sono estremamente importanti per stabilire come effettuare i test diagnostici in caso di necessità, ad esempio accumularsi di campioni da analizzare con ritardi nella risposta, carenza di reagenti, altre limitazione. Le categorie che richiedono una priorità sono rappresentate da:

  • pazienti ospedalizzati con infezione acuta respiratoria grave (SARI);
  • tutti i casi di infezione respiratoria acuta ospedalizzati o ricoverati nelle residenze sanitarie assistenziali e nelle altre strutture di lunga degenza;
  • operatori sanitari esposti a maggior rischio, operatori dei servizi pubblici essenziali sintomatici, operatori anche asintomatici delle RSA e altre strutture residenziali per anziani;
  • persone a rischio di sviluppare una forma severa della malattia e fragili, come persone anziane con comorbidità;
  • primi individui sintomatici all’interno di comunità chiuse come gli ospizi.

Strategie per i test, domande aperte

Attualmente, il protocollo in Italia prevede che il tampone venga fatto solo a persone che presentano 2 o più sintomi. Inoltre ai pazienti diagnosticati positivi, alla scomparsa dei sintomi vengono fatti 2 tamponi per dichiarare lo stato di guarigione. In altri termini, vengono effettuati a ciascun paziente almeno 3 tamponi (diagnosi iniziale + 2 tamponi per determinare la guarigione) . [Per approfondimento: Ultime notizie sui test anticorpali]

 Per pazienti sintomatici:

  • Paziente che necessita di ricovero ospedaliero: Tampone
  • Paziente che non necessita di ricovero ospedaliero: isolamento domiciliare fino a comparsa di anticorpi misurati tramite test sierologico o 2 settimane dopo la scomparsa dei sintomi in caso gli anticorpi non si siano manifestati

Per pazienti non sintomatici:

TestObiettivoPopolazione (priorità)Commenti
TamponeIdentificare positivi che possono trasmettere il contagio1) Personale sanitario 2) Lavoratori che hanno molti contatti (es supermercati)Test deve essere fatto periodicamente Pazienti positivi seguono il protocollo dei sintomatici
Test sierologicoIdentificare persone che hanno sviluppato gli anticorpi Screening su tutta la popolazione andando per priorità1) Personale sanitario 2) Lavoratori che hanno molti contatti (es supermercati) 3) Lavoratori che circolano 4) Altri lavoratori 6) Studenti e minori 7) AltriChi ha sviluppato gli anticorpi può tornare a circolare liberamente Chi non li ha sviluppati dovrà prendere adeguate precauzioni

La strategia per la gestione dei pazienti in isolamento domiciliare rappresenta un punto di grande rilevanza, che solleva importanti quesiti.

  • Come determinare trattamento e durata della quarantena per questi pazienti?
  • Dovrebbero rimanere in quarantena fino a 2 settimane dopo la scomparsa dei sintomi, fino a quando hanno sviluppato gli anticorpi misurati tramite test sierologico?

I test tampone dovrebbero essere fatti ai lavoratori a maggior rischio (es. personale sanitario) che circolando può facilmente trasmettere il virus.

Per la prevenzione, le misure da considerare sono:

  1. Identificazione rapida dei possibili contagi mediante tamponi ed isolamento rapido in quarantena
  2. Evitare il contatto giovani/anziani. Isolare (temporaneamente) i nosocomi e le case di cure per gli anziani dagli accessi del pubblico.
  3. Ridurre le correnti limitazioni alla privacy, al fine di tracciare in modo trasparente gli infetti e permettere alle persone di andare in auto-quarantena.
  4. Sviluppare sistemi digitali di tracciamento anche per una informazione geospaziale dei contagi
  5. Isolare i malati nelle famiglie, evitare effetti “a grappolo” nella contaminazione

Statistiche Covid e fattori socio-culturali

La strategia diagnostica applicata in ciascun paese ha effetti sui dati di morbidità e mortalità che vengono riportati quotidianamente per seguire l’andamento dell’epidemia e per confrontare paesi. Numerosi fattori, anche socio-culturali, possono spiegare l’impatto del Covid sulla popolazione. L’età media delle persone affetta da COVID-19 in Italia, è di circa 63 anni, con una letalità ad di circa il 13.6 %. In Germania l’età media è di 42 anni e la letalità è, ad oggi, pari a circa il 1.3%. In Spagna, in modo simile all’Italia la letalità è circa al 10% ed in Corea del Sud siamo a circa l’1.7 %, similmente alla Germania.

Tali differenze possono essere spiegate in parte da differenze delle politiche di screening implementate nei diversi paesi e il conseguente rilievo del numero di contagiati, oltre alla trasparenza dei governi nel diffondere i dati. Tuttavia è fondamentale che i dati in epoca Covid siano analizzati in proporzione a numerosi fattori: inclusi la curva demografica e la densità della popolazione, e confrontando i dati di mortalità CoV e non-covid con quelli registrati dai medesmi paesi, nello stesso periodo di anni precedenti.

Ad esempio pare chel’età dei contagiati in Germania sia più bassa indicando una migliore protezione degli anziani dal contagio dei giovani, quest’ultimi con minori comorbidità e probabilità di decesso. In effetti fin dall’inizio sono stati chiusi all’accesso del pubblico le case di cura e, ai giovani, in seguito alla chiusura delle università, sono stati sconsigliati i rientri a casa.

In Italia (dati Eurostat) il 66% dei giovani fino a 35 anni vivono in casa con i propri genitori. Si tratta di un bomba epidemiologica che, nel caso del COVID, ha una trasmissibilità elevata. Molti giovani tornano dal lavoro nella casa genitoriale, dove sono anche a contatto con eventuali nonni. Si tratta di una specificità tutta italiana (e forse spagnola) che ha importanti riflessi sulla diffusione dell’epidemia tra le categorie più a rischio.

Risulta difficile immaginare per l’Italia un diverso assetto socio-culturale, vi sono profonde barriere storiche e culturali che ci impediscono di essere uguali ad altre società, come quelle nordiche, tuttavia una riflessione dovrà essere fatta, soprattutto al momento della fine delle misure restrittive e la riapertura delle attività.

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